内分泌科专家谈高脂血症

一、高脂血症概述

高脂血症是指血液中的血脂（主要是胆固醇和甘油三酯）水平异常升高的一种病理状态。正常情况下，人体内的血脂由肝脏合成，并通过血液循环运输到全身各处，用于细胞膜的构成、能量的储存和激素的合成。当血脂水平超过正常范围时，就会引发高脂血症。

高脂血症分为原发性和继发性两种类型。原发性高脂血症通常是由遗传因素导致，而继发性高脂血症则主要由不良的生活习惯、饮食结构不合理、肥胖等因素引起。高脂血症是动脉粥样硬化的重要诱因之一，也是心脑血管疾病的独立危险因素。

二、高脂血症的病因

高脂血症的病因复杂多样，主要包括以下几个方面：

1. 遗传因素：家族中有高脂血症史的人群，其患病风险显著增加。一些遗传性脂质代谢紊乱如家族性高胆固醇血症、家族性混合型高脂血症等，都是由于基因突变导致脂质代谢异常。

2. 不良生活习惯：长期吸烟、饮酒、缺乏运动等不良生活习惯会导致体内脂肪代谢紊乱，从而引发高脂血症。吸烟会降低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平，增加低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和甘油三酯水平；饮酒过多则会导致甘油三酯水平升高。

3. 不健康的饮食习惯：高脂饮食（如动物内脏、油炸食品等）、高糖饮食、过量摄入饱和脂肪酸和反式脂肪酸等，都会导致血脂水平升高。此外，缺乏膳食纤维和维生素也会加重脂质代谢负担。

4. 肥胖和代谢综合征：肥胖是高脂血症的重要危险因素。体重超标尤其是腹部肥胖，会导致胰岛素抵抗，进而影响脂质代谢，引起血脂水平升高。代谢综合征是一组以中心性肥胖、高血压、高血糖、血脂异常为主要特征的综合征，其中血脂异常是其核心内容之一。

5. 其他疾病的影响：一些疾病如糖尿病、甲状腺功能减退症、慢性肾病等，也会导致血脂水平异常。例如，糖尿病患者常伴有脂质代谢紊乱，表现为高甘油三酯血症和低HDL-C水平。

6. 药物因素：某些药物如糖皮质激素、抗精神病药、抗抑郁药等也可能会影响脂质代谢，导致血脂水平异常。

三、高脂血症的临床表现

高脂血症早期往往没有明显的症状，因此常常被称为“沉默的杀手”。然而，随着病情进展，患者可能会出现以下一些症状：

1. 黄色瘤：部分患者皮肤上会出现黄色瘤，这是由于脂质沉积在皮肤或肌腱部位形成的结节状物。这些黄色瘤常见于眼睑、手背、肘部等部位，有时也会出现在脚踝周围。

2. 角膜环：部分高脂血症患者会出现角膜环，即角膜边缘出现一圈灰白色的环状沉积物，称为角膜环。这种现象通常与血中胆固醇水平过高有关。

3. 动脉粥样硬化相关症状：长期高脂血症会导致动脉粥样硬化，进一步引发冠心病、脑卒中等严重的心脑血管疾病。患者可能出现胸闷、心绞痛、呼吸困难等症状，甚至发生急性心肌梗死或脑卒中。

4. 其他非特异性症状：少数患者可能还会出现乏力、头晕、记忆力减退等症状。但这些症状并非高脂血症所特有，需要结合血脂检测结果进行综合判断。

四、高脂血症的诊断方法

高脂血症的确诊主要依赖实验室检查，包括血脂谱测定和相关生化指标检测。以下是常用的几种诊断方法：

1. 血脂谱测定：这是最直接和重要的诊断手段。通常包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）四项指标。根据中国成人血脂异常防治指南推荐的标准，不同年龄段和性别的血脂参考值如下表所示：

| 指标 | 成年男性(mmol/L) | 成年女性(mmol/L) |

|------------|------------------|------------------|

| 总胆固醇 | <5.18 | <5.18 |

| 高密度脂蛋白 | >1.04 | >1.30 |

| 低密度脂蛋白 | <3.37 | <2.07 |

| 甘油三酯 | <1.70 | <1.70 |

2. 血脂谱测定注意事项：为了获得准确的结果，建议患者在空腹状态下（至少禁食8小时以上）进行抽血检测。同时，避免剧烈运动和情绪波动，以免影响检测结果。此外，对于初次发现血脂异常的患者，建议重复检测以确认结果。

3. 生化指标检测：除了血脂谱测定外，还可以通过检测肝功能、肾功能、血糖等相关生化指标来辅助诊断。例如，肝功能异常可能是继发性高脂血症的表现之一，而糖尿病患者则更容易并发血脂异常。此外，甲状腺功能减退症患者也可能出现血脂水平升高的现象。

4. 影像学检查：虽然影像学检查不是高脂血症的主要诊断手段，但在评估并发症或了解病情进展时具有重要意义。例如，超声心动图可以显示心脏结构和功能的变化，CT或MRI可以观察动脉粥样硬化的程度。

5. 家族史询问：对于疑似遗传性高脂血症的患者，医生还需要详细询问家族史，以排除遗传因素的影响。特别是家族性高胆固醇血症等遗传性脂质代谢障碍，通常需要结合详细的家族史来进行诊断。

五、高脂血症的降脂治疗方法

针对高脂血症，内分泌科医生通常采取综合性的治疗策略，包括生活方式干预和药物治疗两大方面。以下是一些有效的降脂治疗方法：

1. 生活方式干预：

- 合理饮食：减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，增加富含不饱和脂肪酸的食物，如鱼类、坚果和橄榄油。同时，增加膳食纤维的摄入量，多吃蔬菜、水果和全谷类食品。

- 适量运动：每周至少进行150分钟的中等强度运动，如快步走、游泳或骑自行车。这有助于提高HDL-C水平，降低TG水平，并减轻体重。

- 戒烟限酒：吸烟会降低HDL-C水平，增加心血管疾病的风险。限制酒精摄入同样重要，因为过量饮酒会导致TG水平升高。

- 控制体重：肥胖是高脂血症的重要危险因素，通过减轻体重可以有效降低血脂水平。建议BMI控制在18.5-24之间。

2. 药物治疗：

- 他汀类药物：作为一线降脂药物，他汀类药物能够显著降低LDL-C水平，并且对HDL-C水平也有一定提升作用。常用药物包括阿托伐他汀、辛伐他汀等。这类药物的作用机制是抑制肝脏合成胆固醇的关键酶——HMG-CoA还原酶，从而降低血清胆固醇水平。

- 贝特类药物：主要用于降低TG水平，适用于以TG升高为主的高脂血症患者。这类药物通过激活PPARα受体，促进脂肪分解和TG的清除。代表药物有非诺贝特、吉非罗齐等。

- 烟酸类药物：能有效提高HDL-C水平，降低TG和LDL-C水平。但因其副作用较大（如潮红、胃肠道不适等），使用时需谨慎。代表药物为烟酸缓释片。

- 胆酸螯合剂：通过与胆汁酸结合并排出体外，间接降低血清胆固醇水平。这类药物适用于不能耐受他汀类药物的患者。代表药物有考来烯胺、考来替泊等。

- PCSK9抑制剂：近年来发展起来的新一代降脂药物，具有强大的LDL-C降低效果。适用于对他汀类药物反应不佳或无法耐受的患者。代表药物有依洛尤单抗、阿利库单抗等。

3. 联合用药方案：

- 对于重度高脂血症或合并多种危险因素的患者，单一药物往往难以达到理想的降脂效果。此时，可采用联合用药方案，如他汀类药物联合贝特类药物或烟酸类药物等，以实现更全面的血脂控制。但联合用药需在医生指导下进行，注意监测肝功能、肌酸激酶等指标，防止药物相互作用带来的不良反应。

4. 定期随访和监测：

- 在治疗过程中，患者应定期复查血脂水平及其他相关指标，以便及时调整治疗方案。一般建议每3-6个月复查一次血脂谱，根据血脂变化调整药物剂量或更换治疗方案。此外，还需关注药物的不良反应，如肌肉疼痛、肝功能异常等，并及时就医处理。

总之，内分泌科专家在高脂血症的治疗中发挥着关键作用，通过综合运用生活方式干预和药物治疗手段，可以帮助患者有效控制血脂水平，预防心脑血管疾病的发生和发展。然而，患者也应积极配合医生的治疗计划，坚持健康的生活方式，以达到最佳的治疗效果。

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